Formulaire de résiliation – Eau potable

Titulaire du contrat à résilier

Référence abonné

N° de compteur

MmeM

Pour le logement concerné par la demande de résiliation, vous êtes :
PropriétaireLocataire

Votre nouvelle adresse

Obligatoire : votre nouvelle adresse sera utilisée pour vous envoyer le solde de votre facture

Information de résiliation

Date de la résiliation

Index (m3) (où trouver votre index ?)

L'état des lieux a été réalisé par
Le nouveau propriétaireVotre gestionnaire de logement