Demande de dégrèvement (dispositif Warsmann)

Le demandeur

MmeM

Le compteur

L'adresse du compteur est différente de l'adresse de facturation ?
ouinon

Emplacement du compteur
ExtérieurIntérieurVous ne savez pas

La fuite

Date de constatation de la fuite

Situation de la fuite

Vous avez été averti de cette fuite par
Les agents de la CCPRUn tiers

Un artisan a procédé à la constatation et la réparation de la fuite
ouinon

Index relevé au compteur après la réparation
(où trouver votre index ?)

Joindre un document original, fourni par l'artisan qui a réparé la fuite mentionnant la constatation de la fuite, le SIRET/SIREN de l'artisan, la localisation de la fuite, la mention "fuite réparée" et la date de l'intervention.