Demande de branchement aux réseaux d’eau potable et d’assainissement

Vous souhaitez réaliser un branchement neuf d'eau potable et/ou d'eaux usées ou une modification sur l'un de vos branchements existants ? Afin de nous permettre d'étudier votre projet, nous vous remercions de compléter le formulaire suivant avec les pièces demandées.

Vos travaux seront réalisés :

• Sous réserve de la réception du dossier complet

• Après acceptation du devis "Bon pour accord"

Lieu du futur branchement

Adresse

Plans de votre projet

Taille maximum par pièce jointe : 4Mo

Joindre le plan de situation dans la commune concernée

Joindre le plan de masse (au 1/100e) avec situation précise de l'emplacement futur ou existant de l'installation concernée par la demande

Joindre l'arrêté d'autorisation d'urbanisme

Le demandeur

Vous êtes :

MmeM

Adresse envoi devis/facture

Le futur abonné

Partie à remplir uniquement si le futur abonné n'est pas la même personne que le demandeur (coordonnées différentes).

Vous êtes :

Entreprise choisie

Les travaux concernés correspondent à la partie publique du branchement (entre le collecteur public et le regard de branchement compris). Ils sont à charge du demandeur et devront être réalisés par la CCPR ou

une entreprise signataire de la charte qualité de la CCPR (terrassier).

Pour réalisation de ces travaux :

Vous devrez demander un devis auprès d'une entreprise signataire de la charte qualité de la CCPR, incluant le terrassement, la fourniture et la pose des pièces composant le branchement. Une réunion de préparation devra être organisée en présence du terrassier choisi.

Date estimée du début des travaux

Destination des locaux

Si la destination des locaux est mixte (logement et activité), merci de remplir les 2 types d'usages.

Usage d'habitationUsage commercial ou autres

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